[이민세의 생활단신] '집수리봉사 지원 신청서' 사례

 

서비스 지원 신청서

판 정 일

2010년 월 일

접 수 일

2010년 4월 1일

신 청 일

2010년 월 일

대상자명

0 0 0

성별/나이

여/76세

주민번호

340000-000000

주 소

00시 00구 00동 000번지

연락처

010-0000-0000

보호구분

□수급자 □조건부 수급자 □의료특례 ■저소득 □기타 ( )

세대구분

■독거 □부부 □가족 □조손 □한부모 □소년소녀 □기타 ( )

신청분야

■환경개선서비스(■도배 ■장판) / 방 1 개, 거실 1 개

특이사항

방습지

가족사항

관계

성 명

나이

직 업

동거여부

기 타(건강상태,소득상황 등)

주거사항

□자가( )만원 □전세( )만원 ■월세(보증금 없음/ 월세 10 만원) □임대아파트 □무료임대(의탁) □기타( )

□ 반지하 □ 지하 □ 연립주택 □ 아파트 □ 기타 ( )

경제사항

수입원

□근로소득( 23만 )원 / □정부보조금( )원 / □후원금( )원

□기타( 경로연금 - 8만 9천원 )

월평균소득

32만원

신청기관 제공서비스

서비스명

노인돌보미 서비스 수혜

지원기간

지속적 관리

생활사

대상자는 의료수급자이며 동사무소 취로사업으로 생활을 하고 계시며 아들1명, 딸2명이 있으나 왕래는 거의 하지 않고 있다. 아들은 사업부도로 이혼 후 연락하지 않고 있다. 대상자는 심장병으로 힘든 일을 하면 호흡하기가 힘들다고 하시며 자녀들이 어릴적 대상자 남편의 폭력이 심해 집을 나온 후 자녀가 장성해서 만났지만 자녀들이 어르신을 돌보지 않으려고 한다.

신청사유

지금 거주하는 집은 매우 노후 되었으며 지하방은 방치 해두고 창고처럼 사용하였는데 어르신이 집주인을 잘 알고 있어 그냥 살게 해달라고 부탁하여 그곳에 거주하고 있다. 2008년도 세간과 부엌살림, 냉장고, 세탁기는 서비스 연계로 드렸고 곰팡이 핀 도배와 썩은 장판은 후원 연결하여 해결했으나 작년 장마 비에 침수되어 또 다시 벽지에 곰팡이가 많이 피었으며 장판에서 냄새가 너무 많이 나고 있다. 어르신도 심장병으로 건강이 좋지 않아 치료중이며 앞으로 거주환경이 어르신의 건강을 나쁘게 할 소지가 많아 주거환경 개선사업을 신청한다.

신청기관

기관명

00노인복지센터

직 책

사회복지사

성 명

0 0 0

연락처

000-000-0000

핸드폰

010-0000-0000

Fax

000-0000